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Iridotomie préventive au laser et médicaments contre indiqués chez les patients à risque de GFA

03/02/97

Bonjour,

Nous savons que les collyres atropiniques sont contre-indiqués en cas de glaucome par fermeture de l'angle.
Je me demandais donc, si dans le cadre du traitement d'une attaque d'asthme chez un sujet porteur de glaucome par fermeture de l'angle, les aérosols d'Atropiniques (ATROVENT), étaient contre-indiqués ?

Merci de vos réponses

Dr Valium

Ils peuvent sûrement déclencher la crise (les aérosols d'atropiniques).
Mais la liste des médicaments qui le peuvent est longue. Vous en savez quelque chose... et s'il y a un doute: il faut lever le doute par l’iridectomie.
A tous.

Alain Béchetoille

> En pratique quotidienne quelle attitude conseillez vous ?

Il s'agit, bien entendu d'une question très théorique, et A Béchetoille le suggérait implicitement dans sa réponse : il est certainement de règle de proscrire les produits habituellement incriminés, même locaux (et surtout régionaux) en cas de risque de fermeture de l'angle, mais en pratique les choses ne se passent pas ainsi.

• Le diagnostic de GFA a été posé, et dans ce cas le patient aura déjà été légitimement traite par iridectomie bilatérale. Il sera alors protègé du risque iatrogène.

• Le diagnostic n'a jamais été porté et il sera difficile au prescripteur d’aérosol de prévoir une première crise.

Cependant une forte hypermétropie, des ATCD familiaux de glaucome (voire iridectomie), la notion antérieure de PIO élevée devraient faire conseiller un bilan ophtalmologique, généralement préconisé systématiquement après 40 ans.

Amitiés

Henri Gracies

Je voudrais demander à ceux d'entre vous qui voient beaucoup de glaucomateux, si vous faites souvent des iridectomies préventives et dans quels cas exactement ?
(je ne parle pas bien sur de l'IP controlatérale à l'oeil ayant fait un GFA)

Merci

Jean-Bernard Rottier

Chers Amis,

En pratique la liste des médicaments, y compris par voie locale, susceptibles de déclencher des crise de glaucome par fermeture de l’angle chez des sujets prédisposés couvre plusieurs pages.

La plus complète avait été établie par Laroche il y a quelques années et alors... que faire de cette liste, en dehors de donner du grains à moudre aux avocats puisque les médicaments sont utilisés par les généralistes qui n'ont aucun moyen de savoir si un angle est susceptible de se fermer ou non. Ne sommes nous pas, nous-mêmes, parfois bien embarrassés dans des cas limites.

Il n y a pas que les médicaments qui peuvent déclencher la crise, les émotions fortes, l’arrivée d'un front froid météo, la pratique du yoga aussi !

C'est, je crois, à la communauté ophtalmologique d'identifier, avec forcément un peu de subjectivité, beaucoup de bon sens et une éthique irréprochable - par exemple chez les hypermétropes après 50 ans, surtout nos compagnes, ou encore après un coup d oeil à la lampe à fente, etc... - les angles susceptibles de se fermer : chambre antérieure très étroite, signe du limbe, bombement de la périphérie de l'iris, etc... et enfin gonoscopie - les lentilles de Volk ne sont pas très pratiques pour observer l'angle !
Si on a la conviction d'une fermeture possible, - de mon point de vue les épreuves de provocation n apportent pas beaucoup d'arguments supplémentaires, sauf au début de l'expérience professionnelle, et ne sont pas très pratiques a mettre en oeuvre dans la vie professionnelle courante - il faut réaliser une iridectomie au laser.
A Angers, cela nous arrive disons une douzaine de fois par an, pour remettre en liberté ces personnes aussi bien dans les cabinets de médecine générale que dans les pharmacies, ou même dans la vie courante, pleine d'embûches et de stress, que le cyclone des Açores soit là ou non.

Quand cela est fait ou quand il n y a aucune raison de le faire, vous vous souvenez que nous avons un tampon - suivi pour glaucome, pas de contre-indication aux médicaments susceptibles de fermer l angle irido-cornéen - qui nous sert à remplir à l'occasion le carnet le santé, c'est d'ailleurs la seule mention que j'inscris pour le moment sur ce carnet de santé car c'est la seule qui me parait pouvoir servir à quelque chose.

A tous.

Alain Béchetoille

08/02/97

L’élaboration de cette liste (il n'y a pas "quelques", mais de nombreuses années ... ) avait été rendue indispensable par le désordre qui régnait dans le Vidal avant les années 70, époque ou tout ophtalmologiste opérait plusieurs glaucomes aigus chaque année, dont beaucoup étaient déclenches par des médicaments administres par voie générale.

Les laboratoires qui produisaient des spécialités potentiellement mydriatiques (plus de 600 produits à l'époque, à base d'atropine, de belladone, de jusquiame ou de divers atropiniques de synthèse) se contentaient alors de mentionner : "Contre-indication : glaucome", sans fournir la moindre précision sur la forme clinique concernée.

Cette formulation abrupte d'une part terrorisait l'ensemble des glaucomateux et d'autre part inhibait les internistes prescripteurs : à partir du moment ou un malade leur avait déclaré qu'il "avait un glaucome", ils n'osaient plus lui prescrire des médicaments indispensables en urgence (antalgiques et antispasmodiques viscéraux en particulier). C'est ainsi que des interdits thérapeutiques infondés ont été imposés pendant des décennies à des milliers de glaucomateux a angle ouvert.

La longueur de cette liste et ses incohérences ont permis de convaincre le Ministère de la Santé qu'il était nécessaire d'imposer aux laboratoires l'emploi de la mention "Contre-indication : risque de glaucome par fermeture de l'angle", qui est toujours employée de nos jours.

Pour en finir, il convient de dire que le turn-over des médicament est tellement rapide qu'il faudrait actualiser cette nomenclature en permanence. Christian Plane en a établi une nouvelle mouture pour le Comité de Lutte contre le Glaucome il y a 5 ou 6 ans. Il est probable que déjà plus du quart des produits cités ne sont plus sur le marché.

De plus, comme le dit très justement Bechetoille, une telle énumération n'a pas d’utilité pour les ophtalmologistes. A la limite son seul intérêt est de nous aider à convaincre les sujets authentiquement menacés d'un GFA d'accepter une iridotomie prophylactique au laser (dans ma pratique de ville quatre indications indiscutables en 1996).

En ce qui concerne le funeste carnet de santé, le tampon angevin "Suivi pour glaucome, pas de contre-indication aux médicaments susceptibles de fermer l'angle irido-cornéen" est parfait pour les GAO et les GFA iridotomisés. Les sujets non-iridotomisés pourraient certainement bénéficier d'un second tampon : "Risque de glaucome par fermeture de l'angle, veiller aux contre-indications médicamenteuses". Apres les iridotomies, retour au premier tampon !

Amitiés à tous

Georges Laroche

09/02/97

Mes indications pour iridotomies au laser Nd :YAG préventives:

• Histoire documentée de crise aiguë dans un oeil.

• Histoire suggestive de fermeture de l'angle avec angles potentiellement fermable à la gonioscopie (grade 1 ou moins).

• Angles étroits cliniquement avec zone de contact iris/trabeculum à la gonioscopie (même sans symptômes).

• Angles étroits à la gonioscopie (grade 1 ou moins) sans zone de contact, ni histoire de fermeture chez un patient qu'on devra dilater régulièrement (ex. rétinopathie diabétique).

• Cas sélectionnés de glaucome pigmentaire (pour diminuer la concavité irienne).

A prendre en considération lors de la décision de traitement: antécédents familiaux, hypermétropie, fiabilité du patient à comprendre la nécessité de consulter rapidement lors de l'apparition de symptômes de fermeture de l'angle.
Dans le doute, revoir le patient et bien expliquer la symptomatologie!!!
Malgré tout, l'iridotomie au laser Nd:YAG demeure un traitement peu courant...

Au revoir

Alain Charbonneau

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