CCPPRB-Informations au public : Les essais thérapeutiques

Les Essais thérapeutiques

Pourquoi les faire ?

Comment ?

Un essai thérapeutique est une étude contrôlée visant à préciser,
sur une population sélectionnée et particulièrement surveillée,
les effets d'un médicament sur une maladie bien précisée.

Il peut s'agir :

- soit d'un nouveau médicament,
- soit d'un médicament déjà connu mais qui n'avait pas encore été utilisé contre ce type de maladie,

- soit enfin, ce qui est de plus en plus rare, d'un médicament déjà ancien mais dont l'intérêt n'avait jamais été prouvé selon les critères scientifiques actuels.

(Par exemple, un équivalent de la Digitaline, médicament utilisé depuis plus de deux siècles pour traiter l'insuffisance cardiaque a récemment fait l'objet d'une grande étude mondiale pour confirmer "scientifiquement" son intérêt).

Essai thérapeutique les objectifs	Les 4 phases des essais chez l'Homme	Les différentes modalités d'essais thérapeutiques
	Mise à jour : Mars 2001

Un essai thérapeutique cherche essentiellement à répondre à deux questions :

Le médicament est-il efficace ?
Comment est-il toléré ?

Il ne suffit pas de constater la disparition d'un symptôme pour affirmer que le médicament est efficace. Cette amélioration ou guérison peut en effet être dûe à d'autres causes, par exemple :

- l'évolution naturelle d'une maladie dont l'organisme est capable de se guérir tout seul.

exemples: Un rhume, une entorse bénigne...

- à l'influence d'un autre facteur thérapeutique, qui n'est pas obligatoirement un médicament

exemple : vous vous couchez en ayant mal à la tête et le lendemain, au réveil, ce mal de tête a disparu, probablement sous l'effet du repos.

- à un effet placebo, c'est à dire un effet psychologique favorable qui peut faire disparaitre certains symptomes ou au moins les faire passer au second plan.

exemple : Encore votre mal de tête .... que vous avez presque oublié pendant toute la journée à cause de votre travail mais qui devient lancinant le soir, au moment où vous vous couchez. Le travail et vos soucis ont eu un effet placebo. Ils n'ont pas soigné votre mal de tête (ils l'ont même peut être aggraver) mais grâce à eux, vous n'y pensiez plus et donc le ressentiez moins.

Si un médicament est actif, il est par définition potentiellement dangereux et sa mauvaise utilisation peut, selon les cas :

- soit provoquer des troubles relativements mineurs (vertiges, nausées, sécheresse de la bouche...)

- soit provoquer des accidents éventuellement graves (syncope, troubles du rythme cardiaque, anémie, hémorragie ...)

Certes, un nouveau médicament n'est utilisé chez l'homme qu'après que des études de toxicologie et de pharmacologie menées sur des animaux de laboratoire aient permi de préciser la dose utile, le meilleur mode d'administration et les principales précautions à prendre.

Il n'en demeure pas moins que l'Homme n'est ni un rat ni un lapin et que tous les êtres humains ne réagissent pas de la même façon. Il est donc indispensable de confirmer la bonne tolérance et la sécurité du médicament dans ses conditions normales d'utilisation, en particulier quand il est associé à d'autres traitements (risque d'interactions médicamenteuses).

Classification des Essais thérapeutiques
Les 4 phases d'étude d'un nouveau médicament

Essai de phase 1
Ce stade correspond aux premières administrations du produit chez l'Homme, après que les études toxicologiques faites sur l'animal aient montré qu'il y avait une marge (plus ou moins) importante entre les doses toxiques et les doses auxquelles on espère observer l'effet thérapeutique recherché.

- Les essais de phase 1 ont pour but de connaitre le comportement du médicament chez l'homme (comment il est absorbé, à quel taux il est présent dans le sang, à quelle vitesse et comment il s'élimine etc....)

- Dénués d'intérêt thérapeutique (dans l'immédiat), ces essais sont dénommés "sans bénéfice individuel direct"
- et sont conduits chez des volontaires sains, dans des locaux spécialement équipés et ayant reçu une autorisation particulière pour ce type de recherche.

Essai de phase 2
Succédant aux précédents, ces essais visent à déterminer les modalités optimales d'administration du produit pour obtenir l'effet thérapeutique escompté :
- voie d'administration,
- nombre de prises journalières,
- posologie ....

Ces essais sont le plus souvent conduits chez des malades présentant la maladie que le médicament est censé traiter. A ce titre, ce sont des essais dits "avec bénéfice individuel direct".

Ces essais sont souvent menés sur des groupes parallèles, se distinguant entre eux soit par la dose administrée, soit par les modalités de l'administration.

Essai de phase 3
On commence maintenant a bien connaitre le médicament et on peut envisager de le donner à un plus grand nombre de patients pour :
- confirmer qu'il est bien toléré,
- confirmer qu'il est bien actif
- éventuellement le comparer à d'autres médicaments déjà prescrits dans la même indication.

Ces essais sont menés sur des personnes malades et sont considérés comme apportant "un bénéfice individuel direct".

C'est à l'issue de ces essais que les autorités sanitaires délivreront l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), indispensable pour que le médicament puisse être prescrit par les médecins et éventuellement remboursé par l'Assurance Maladie.

Essai de phase 4
Ces études succèdent à la mise sur le marché. Elles peuvent poursuivre plusieurs objectifs :

- Etudier les effets à long terme du traitement,
- Confirmer sa bonne tolérance sur des milliers de personnes
-.....
Ce sont habituellement des études menées chez des personnes malades et apportant un bénéfice individuel direct.

Classification des Essais thérapeutiques
selon leurs modalités

Les essais de nouveaux médicaments peuvent être conduit de diverses façons, selon le produit étudié, la maladie traitée et l'objectif de l'étude. Ce choix est trés important pour s'assurer de la validité des résultats. Il est affaire de spécialistes en méthodologie des essais cliniques. Sans être exhaustif, nous décrivons ci dessous quelques modalités parmi les plus fréquemment utilisées.

Notion importante :
Quel que soit le "protocole" de l'étude, celui ci est
conçu pour ne retirer aucune chance au patient.

Cela veut dire que le patient recevra au minimum les mêmes soins et tous les soins qu'il est en droit d'attendre pour traiter sa maladie "selon l'état actuel de la science", qu'il participe ou non à l'essai.

Sa participation à un essai, selon l'objectif de celui ci, permettra de préciser :
- soit l'intérêt d'introduire un médicament (ou un autre traitement) supplémentaire au traitement "classique";
- soit de comparer l'efficacité (et/ou la tolérance) de deux médicaments qui, tous deux, sont connus pour être efficaces séparement, afin de déterminer quel est le meilleur.

Etude contrôlée
C'est un essai dans lequel le médicament expérimental est comparé
- soit à un placebo,
- soit à un médicament d'efficacité connue, dit "de référence".

Etude randomisée
Randomisé vient de l'anglais "random : hasard"
C'est une étude dans laquelle les participants sont répartis dans différents groupes par tirage au sort.
Par exemple dans un groupe prenant le médicament A, dans un groupe prenant le médicament B et dans un groupe ne prenant ni A ni B mais un placebo.
Ce tirage au sort est fait pour deux raisons :
- Il donne des chances égales à chaque participant d'être traité par A, B ou le placebo;
- Il permet de s'assurer que les trois groupes seront composés de façon comparable (même répartition en fonction du sexe, de l'âge, de la gravité de la maladie, de divers facteurs pouvant influencer le résultat comme la présence d'un diabète, d'une hypertension, d'anomalies des reins ou du foie etc....).
Ce tirage au sort est donc parfois trés sophistiqué et repose sur des programmes informatiques. Il est indépendant de votre médecin qui ne peut le modifier.

Etude ouverte
Dans ce type d'étude, vous et votre médecin connaissez tous deux le traitement qui vous est donné (éventuellement après tirage au sort).
La plupart des études en phase I ou II sont conduites de cette façon.

Etude en simple aveugle
Dans ce cas, votre médecin connait le traitement qui vous est donné mais pas vous. Vous prenez un médicament sans savoir si c'est A, B ou un placebo.

Pourquoi ? Parceque le fait de savoir ce que vous prenez peut influencer de façon importante votre jugement et donc vos réponses aux questions posées par le médecin qui vous suit dans cet essai.

Etude en double aveugle
Ni vous ni votre médecin ne savent si vous prenez le médicament A ou B ou un placebo.

Pourquoi ? Parceque comme vous, votre médecin peut avoir un jugement faussé, ou au moins un préjugé s'il doit analyser les effets du traitement en sachant qu'il s'agit d'un médicament actif ou d'un placebo. Pour la qualité d'une étude, il est préférable que le médecin soit aussi "aveugle" que vous pour ne pas introduire de subjectivité dans sa façon de conduire un examen, de vous interroger et de consigner les résultats.

Mais c'est fou ! et s'il m'arrive quelquechose, qui saura quoi faire ?
Rassurez vous, tout le monde n'est pas aveugle dans ce type d'essai. Un centre de vigilance, accessible 24h/24 et 7j/7, sait exactement qui prend quoi. En cas de besoin, votre médecin peut interroger ce centre pour "lever l'aveugle" ou "lever l'anonymat" et prendre alors toutes les mesures adaptées.

Il faut néanmoins savoir que le fait de "lever l'aveugle" pour un patient conduit le plus souvent à interrompre l'essai chez celui ci (mais pas obligatoirement les consultations de surveillance éventuellement prévues). Votre médecin ne peut donc "lever l'aveugle" par simple curiosité (la votre ou la sienne.....).
A l'inverse, à la fin d'une étude, il est habituel de lever l'aveugle et vous pourrez demander à votre médecin ce que vous preniez. Vous aurez peut être une surprise ! Certains patients, et leurs médecins, sont ravis de l'efficacité .... du placebo. A l'inverse, dans près de la moitié des levées d'aveugle faites en cours d'essais en raison d'effets secondaires considérés comme suffisamment préoccupants pour faire interrompre l'étude, on découvre que le patient était en fait sous placebo !
Eh, oui, l'Homme n'est pas une machine....et cela explique que les études en phase III voire IV soient trés fréquement réalisées en double aveugle.

Le médicament est-il efficace ?	Comment est-il toléré ?
Il ne suffit pas de constater la disparition d'un symptôme pour affirmer que le médicament est efficace. Cette amélioration ou guérison peut en effet être dûe à d'autres causes, par exemple : - l'évolution naturelle d'une maladie dont l'organisme est capable de se guérir tout seul. exemples: Un rhume, une entorse bénigne... - à l'influence d'un autre facteur thérapeutique, qui n'est pas obligatoirement un médicament exemple : vous vous couchez en ayant mal à la tête et le lendemain, au réveil, ce mal de tête a disparu, probablement sous l'effet du repos. - à un effet placebo, c'est à dire un effet psychologique favorable qui peut faire disparaitre certains symptomes ou au moins les faire passer au second plan. exemple : Encore votre mal de tête .... que vous avez presque oublié pendant toute la journée à cause de votre travail mais qui devient lancinant le soir, au moment où vous vous couchez. Le travail et vos soucis ont eu un effet placebo. Ils n'ont pas soigné votre mal de tête (ils l'ont même peut être aggraver) mais grâce à eux, vous n'y pensiez plus et donc le ressentiez moins.	Si un médicament est actif, il est par définition potentiellement dangereux et sa mauvaise utilisation peut, selon les cas : - soit provoquer des troubles relativements mineurs (vertiges, nausées, sécheresse de la bouche...) - soit provoquer des accidents éventuellement graves (syncope, troubles du rythme cardiaque, anémie, hémorragie ...) Certes, un nouveau médicament n'est utilisé chez l'homme qu'après que des études de toxicologie et de pharmacologie menées sur des animaux de laboratoire aient permi de préciser la dose utile, le meilleur mode d'administration et les principales précautions à prendre. Il n'en demeure pas moins que l'Homme n'est ni un rat ni un lapin et que tous les êtres humains ne réagissent pas de la même façon. Il est donc indispensable de confirmer la bonne tolérance et la sécurité du médicament dans ses conditions normales d'utilisation, en particulier quand il est associé à d'autres traitements (risque d'interactions médicamenteuses).

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Essai de phase 1	Ce stade correspond aux premières administrations du produit chez l'Homme, après que les études toxicologiques faites sur l'animal aient montré qu'il y avait une marge (plus ou moins) importante entre les doses toxiques et les doses auxquelles on espère observer l'effet thérapeutique recherché. - Les essais de phase 1 ont pour but de connaitre le comportement du médicament chez l'homme (comment il est absorbé, à quel taux il est présent dans le sang, à quelle vitesse et comment il s'élimine etc....) - Dénués d'intérêt thérapeutique (dans l'immédiat), ces essais sont dénommés "sans bénéfice individuel direct" - et sont conduits chez des volontaires sains, dans des locaux spécialement équipés et ayant reçu une autorisation particulière pour ce type de recherche.
Essai de phase 2	Succédant aux précédents, ces essais visent à déterminer les modalités optimales d'administration du produit pour obtenir l'effet thérapeutique escompté : - voie d'administration, - nombre de prises journalières, - posologie .... Ces essais sont le plus souvent conduits chez des malades présentant la maladie que le médicament est censé traiter. A ce titre, ce sont des essais dits "avec bénéfice individuel direct". Ces essais sont souvent menés sur des groupes parallèles, se distinguant entre eux soit par la dose administrée, soit par les modalités de l'administration.
Essai de phase 3	On commence maintenant a bien connaitre le médicament et on peut envisager de le donner à un plus grand nombre de patients pour : - confirmer qu'il est bien toléré, - confirmer qu'il est bien actif - éventuellement le comparer à d'autres médicaments déjà prescrits dans la même indication. Ces essais sont menés sur des personnes malades et sont considérés comme apportant "un bénéfice individuel direct". C'est à l'issue de ces essais que les autorités sanitaires délivreront l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), indispensable pour que le médicament puisse être prescrit par les médecins et éventuellement remboursé par l'Assurance Maladie.
Essai de phase 4	Ces études succèdent à la mise sur le marché. Elles peuvent poursuivre plusieurs objectifs : - Etudier les effets à long terme du traitement, - Confirmer sa bonne tolérance sur des milliers de personnes -..... Ce sont habituellement des études menées chez des personnes malades et apportant un bénéfice individuel direct.

Etude ouverte	Dans ce type d'étude, vous et votre médecin connaissez tous deux le traitement qui vous est donné (éventuellement après tirage au sort). La plupart des études en phase I ou II sont conduites de cette façon.
Etude en simple aveugle	Dans ce cas, votre médecin connait le traitement qui vous est donné mais pas vous. Vous prenez un médicament sans savoir si c'est A, B ou un placebo. Pourquoi ? Parceque le fait de savoir ce que vous prenez peut influencer de façon importante votre jugement et donc vos réponses aux questions posées par le médecin qui vous suit dans cet essai.
Etude en double aveugle	Ni vous ni votre médecin ne savent si vous prenez le médicament A ou B ou un placebo. Pourquoi ? Parceque comme vous, votre médecin peut avoir un jugement faussé, ou au moins un préjugé s'il doit analyser les effets du traitement en sachant qu'il s'agit d'un médicament actif ou d'un placebo. Pour la qualité d'une étude, il est préférable que le médecin soit aussi "aveugle" que vous pour ne pas introduire de subjectivité dans sa façon de conduire un examen, de vous interroger et de consigner les résultats. Mais c'est fou ! et s'il m'arrive quelquechose, qui saura quoi faire ? Rassurez vous, tout le monde n'est pas aveugle dans ce type d'essai. Un centre de vigilance, accessible 24h/24 et 7j/7, sait exactement qui prend quoi. En cas de besoin, votre médecin peut interroger ce centre pour "lever l'aveugle" ou "lever l'anonymat" et prendre alors toutes les mesures adaptées. Il faut néanmoins savoir que le fait de "lever l'aveugle" pour un patient conduit le plus souvent à interrompre l'essai chez celui ci (mais pas obligatoirement les consultations de surveillance éventuellement prévues). Votre médecin ne peut donc "lever l'aveugle" par simple curiosité (la votre ou la sienne.....). A l'inverse, à la fin d'une étude, il est habituel de lever l'aveugle et vous pourrez demander à votre médecin ce que vous preniez. Vous aurez peut être une surprise ! Certains patients, et leurs médecins, sont ravis de l'efficacité .... du placebo. A l'inverse, dans près de la moitié des levées d'aveugle faites en cours d'essais en raison d'effets secondaires considérés comme suffisamment préoccupants pour faire interrompre l'étude, on découvre que le patient était en fait sous placebo ! Eh, oui, l'Homme n'est pas une machine....et cela explique que les études en phase III voire IV soient trés fréquement réalisées en double aveugle.